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Demande de transport
Nom complet
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Possédez-vous un véhicule ?
Oui
Non
Si oui, pourquoi avez-vous besoin du service de transport de CTC ?
Pourquoi allez-vous utiliser le service ?
Êtes-vous une personne à mobilité réduite ?
Oui
Non
Si oui, quelle aide utilisez-vous?
Marchette pliante
Marchette non-pliante
Canne
Chien-guide ou chien d’assistance
Autre
Veuillez indiquer toute autre aide dont vous aurez besoin pour utiliser notre service.
Veuillez noter que si le client a besoin d'un assistant ou d'un accompagnateur, cette personne doit être présente au moment du départ et du retour.
Combien habitent chez vous?
Avez-vous des enfants à charge (18 ans et moins)?
non
oui
Personne à contacter en cas d'urgence.
Relation avec le demandeur
Téléphone ou portable.
Comment avez-vous entendu parler du Transport Communautaire Restigouche?
Signature du demandeur
Date
Vous acceptez notre
politique
Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande d’inscription sont précis et complets. Je comprends que tout faux renseignement fourni peut entraîner le refus ou la révocation de mon privilège d’utilisation des services du Transport Communautaire Restigouche. Je m’engage à respecter les règles et règlements établis pour l’usage du service. Je comprends que seuls les renseignements nécessaires à mon déplacement, à assurer ma sécurité et mon confort seront transmis aux conducteurs, au RC-T-CR ou aux bénévoles qui me fourniront le service de transport.